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锲而不舍 终破多家投保骗局

时间:2023/2/20     来源:中国银行保险报     作者:康健 丁爱国
  短期内在多家保险公司集中投保,投保半年因病死亡,被保险人生前欠下高额债务,死亡前被保险人与保单受益人离婚,债务由被保险人承担。每张保单的承保均穿插着被保险亲属具有医疗、保险从业人员的背影。这些错综复杂的线索,牵出一个跨度十余年终获司法维护正义的保险案件。
  
  多家投保引发关注
  
  2010年8月17日,被保险人刘某家属到公司报案,称被保险人猝死在医院。报案时被保险人遗体已经火化。经核实被保险人2010年1月投保人身险,保额20万元;附加意外保险,保额3万元。2010年4月被保险人再次投保两全保险,保额10万元;附加定期寿险保额5万元,该次投保经下发新契约调查函,核实投保情况,被保险人拒绝配合契约调查,该保单拒保。投保人为被保险人配偶。
  
  投保时间不长,客户死因不明,死亡当天就已火化不符常理,公司将疑似案件立即上报抚顺市反保险欺诈工作站及省分公司,抚顺市反保险欺诈工作站接到案件后高度重视,通过多方调查发现,被保险人在2010年1月-5月间,分别在多家保险公司先后投保,累计投保6次,投保总额高达112万元。
  
  该案件由平安人寿抚顺市支公司牵头,相关公司开展联合办公。经过调查,相关公司的投保工作都由被保险人配偶的姐姐联系及介绍,其本人是寿险公司兼职业务员,同时还是当地某医院医生。
  
  在短期内多家投保,且险种保险责任重复,下发调查后又拒绝与公司核保人员面见等种种疑点,引起了公司工作人员的高度关注。
  
  锲而不舍 不负千里奔波
  
  该案客户死亡地和户籍地都是在县域农村,距离市内130余公里。两月间,理赔人员往返10余次,行程千余里,在一个个零散信息中,逐一突破,逐渐形成一个完整证据链。
  
  通过对出具死亡证明医生走访了解,被保险人由家人抬到医院,当时生命体征基本消失,左侧颈部有一个非常明显的肿物,腹部也有一肿物,身体消瘦,家属坚持称被保险人是摔倒后死亡,否认既往患病。
  
  通过对保险人居住地周边走访也获得大量异常信息。被保险人生前嗜赌,欠了不少债务。死前近半年,身体消瘦很快,听说是得了什么病。他不是当地人,和妻子经营小买卖,收入一般。
  
  走访获取的信息进一步增加了案件疑点,也激发了理赔人员揭开事实真相的欲望。加大走访范围,再次获得突破,在周边诊所了解到,被保险人生前一个月多次到诊所就诊,使用利尿药及自带药物;被保险人与投保人在其死亡前一个月协议离婚,离婚协议注明,婚内财产全部给了其配偶,而家庭所有债务均由被保险人承担;通过离婚存档照片和被保险人死亡前一年户籍存档照片对比,被保险人死亡前消瘦明显、一年之内判若两人,颈部包块巨大。由此,多家投保、短期出险、高额债务、离婚撇清,一条清晰的骗保路径浮出水面。
  
  随着调查深入,被保险人家属也开始坐立不安,投保人姐姐主动联系理赔人员,给出10万元的高额报酬,理赔人员不为所动。要求理赔被严词拒绝后,家属开始用无理纠缠、扬言媒体曝光、上访等非理性手段。在与客户家属的多次面对面交锋中,理赔人员又了解到一个重要信息,被保险人有一亲妹妹在临县居住。
  
  翌日,理赔人员驱车前往150公里外的妹妹家了解情况,被保险人生前嗜赌成性,人死了还欠了妹妹挺多钱没还,大半年前得了癌症、说是膀胱癌,在沈阳看的病。至此准确信息终于浮现。
  
  将所获得的信息汇总,经相关公司人员一同和议,与投保人及其姐姐进行再次面谈,但客户拒不承认既往患病事实。最终,相关公司统一决定,做出拒付、不退还保费的理赔决定。
  
  历年被告 坚信法理公道
  
  该案拒付后,投保人及其家属仍不断尝试高额利益诱惑、非理性纠缠等手段,妄图获得巨额理赔金,多次未果后,2016年,投保人起诉,经县人民法院初审,在证据链的支持下,法院判决驳回投保人诉讼请求,公司胜诉。2019年,投保人上诉至抚顺市中级人民法院,经审理终审判决维持原判,公司再次胜诉。2020年,投保人上诉至辽宁省高级人民法院,申请司法复议。2020年6月,经省高法审核,支持一、二审法院判决,公司三胜。
  
  案件启示
  
  看似一起简单的理赔案件,却是疑点重重,面对种种困难,理赔人员积极应对,几经周折终于水落石出,同时带来深度的总结与思考。
  
  1.公司应严把核保关,加强对新契约承保的人工介入,降低逆选择风险。
  
  2.在开展案件调查前,分析案件的侦查关键风险点,围绕风险点展开调查。
  
  3.在常规调查渠道无法明确获取事故情况时,多进行“侧访”或许可以获得意外的线索,从而还原案件真相。
  
  4.在面访客户之前,先详细了解案情。在面访问询时,可以更有针对性、侧重点,从案情细节入手,从容面对客户问询事故真相。
  
  5.坚持不懈进行案件调查,深度调查是案件取得突破的基础。
  
  6.加强同业间重点客户的信息协同,开展工作交流。
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